Dislipemias: un recordatorio.

Autores: Alberto Germán Gutiérrez Navarro R2 de MFyC y Diana López Durive R3 de MFyC 

El estudio de la  dislipemias viene dado por ser una causa fundamental (factor de riesgo modificable) en las muertes debidas a enfermedades del aparato circulatorio, que son a su vez la primera causa de mortalidad en los países desarrollados. En España sigue siendo un reto de los profesionales logar mantener en buen control estos niveles en sangre, por esto y otros muchos motivo hemos decidido abordar ligeramente el amplio mundo de la Dislipemias.

Definición

La alteración del metabolismo lipídico ocasiona un trastorno denominado dislipemia que cursa con alteraciones cuantitativas o cualitativas de los lípidos plasmáticos.

El aumento de los lípidos en sangre  sobre todo del colesterol y los triglicéridos, es un factor de riesgo de aterosclerosis y enfermedades cardiovasculares. La clásica clasificación de Fredrickson divide a las hiperlipidemias en seis grupos según los patrones de aumento de lípidos y de lipoproteínas: I, IIa, IIb, III, IV y V (tabla 1). Una clasificación más práctica distribuye las dislipidemias en dos grupos, primarias o secundarias. Las dislipidemias primarias responden a mutaciones genéticas (cambios en la secuencia de bases nitrogenadas del ADN) y se sospechan cuando se producen signos de dislipidemia en niños, en enfermedades ateroscleróticas prematuras (en menores de 60 años).  La Dislipemias secundarias  son las más frecuentes y la causa más importante en los países desarrollados es el estilo de vida: sedentarismo y alimentación inadecuada (exceso de grasas saturadas, colesterol y grasas trans).

También favorecen la aparición de dislipemias:

• Diabetes mellitus (en especial tipo II)
• Consumo excesivo de alcohol
• Enfermedad renal crónica
• Hipotiroidismo
• Cirrosis biliar primaria
• Otras enfermedades colestásicas

Las causas secundarias de bajos niveles de colesterol HDL incluyen el tabaquismo, los esteroides anabólicos, la infección por HIV y el síndrome nefrótico.

Síntomas y signos

La dislipidemia no suele causar síntomas por sí misma, pero puede ocasionar enfermedad vascular sintomática, incluso enfermedad coronaria, accidente cerebrovascular y enfermedad arterial periférica.
Las concentraciones elevadas de triglicéridos (> 1000 mg/dL [> 11,3 mmol/L]) pueden producir una pancreatitis aguda. Los niveles muy altos de triglicéridos también pueden causar hepatoesplenomegalia, parestesias, disnea y confusión. Las concentraciones altas de LDL pueden causar arcos corneales y xantomas en el tendón de Aquiles, los tendones del codo y la rodilla y sobre las articulaciones metacarpofalángicas. Otros hallazgos clínicos observados en pacientes con LDL alto (p. ej., en la hipercolesterolemia familiar) incluyen xantelasma (placas amarillas ricas en lípidos en la cara medial de los párpados). El xantelasma también puede ocurrir en pacientes con cirrosis biliar primaria y niveles normales de lípidos.
Los pacientes con la forma homocigótica de la hipercolesterolemia familiar pueden tener arcos corneales, xantomas tendinosos y xantelasma además de xantomas planos o tuberosos. Los xantomas planos son lesiones en forma de parches amarillentos planos o ligeramente sobreelevadas. Los xantomas tuberosos son nódulos indoloros, firmes normalmente situados sobre las superficies extensoras de las articulaciones. Los individuos con elevaciones excesivas de las concentraciones de TG desarrollan xantomas eruptivos sobre el tronco, la espalda, los codos, los glúteos, las rodillas, las manos y los pies. El trastorno infrecuente disbetalipoproteinemia puede producir xantomas palmares y tuberosos.
La hipertrigliceridemia grave (> 2.000 mg/dL [> 22,6 mmol/L]) puede conferir un aspecto blanco cremoso a las arterias y las venas retinianas (lipemia retiniana). La hiperlipidemia confiere al plasma un aspecto lactescente (lechoso). Los síntomas pueden consistir en parestesias, disnea y confusión.

Diagnóstico

·         Perfil lipídico en el suero (concentración medida de colesterol total, TG, colesterol HDL y concentraciones calculadas de colesterol LDL y VLDL)

La dislipidemia debe sospecharse en pacientes con hallazgos característicos en el examen físico o con complicaciones de la dislipidemia (p. ej., enfermedad aterosclerótica).
Se sospechan trastornos lipídicos primarios cuando los pacientes tienen

·         Signos físicos de dislipidemia

·         Inicio de enfermedad aterosclerótica prematura (< 60 años)

·         Antecedentes familiares de enfermedad aterosclerótica

·         Colesterol sérico > 240 mg/dL (> 6,2 mmol/L)

La dislipidemia se diagnostica midiendo la lipidemia. Las concentraciones evaluadas en forma sistemática (perfil lipídico) incluyen colesterol total (CT), TG, colesterol HDL y LDL.

Aterosclerosis

Principal causa de enfermedad vascular, y principal causa de muerte a nivel mundial. Placas de ateroma en la capa íntima de las arterias de mediano y gran tamaño.

Factores de riesgo cardiovascular

No modificables: 

• Edad
• Sexo
• Antecedentes familiares de aterosclerosis prematura.

Modificables: 

• Dislipemia
• Diabetes mellitus
• Hipertensión
• Tabaco.

Cribado de los factores de riesgo cardiovascular

No hay mucha evidencia sobre los criterios de cribado, pero la mayoría de guías recomienda una mezcla entre cribado oportunista y sistemático. La mayoría de guías recomiendan cribado a varones ≥ 40 años, mujeres ≥ 50 años, o pacientes con otros factores de riesgo presentes:

• Diabetes mellitus tipo 2.
• Antecedentes familiares de hipercolesterolemia familiar o enfermedad cardiovascular prematura.
• Síndrome metabólico.
•  Hipertensión.
• Condiciones inflamatorias crónicas.

Tenemos varias tablas para estratificar el riesgo cardiovascular

European Society of Cardiology: SCORE . Mide Mortalidad por enfermedad cardiovascular a los 10 años

Existe otra tabla para calcular: Acontecimiento coronario a los 10 años: FRESCO: Framinghan

Control de los Factores de riesgo Cardiovascular

Tratamiento: Para el control del LDL.

ESTILOS DE VIDA

Las dislipidemias se tratan en primera instancia con cambios en los estilos de vida. Aunque existen distintos puntos de vista, hay consenso en que deben consumirse preferentemente frutas y vegetales frescos, que son ricos en nutrientes como vitaminas y minerales, y abundantes en fibra dietética que comprende la parte de los carbohidratos que no se absorben y, por tanto, aportan pocas calorías. La dieta equilibrada sana comprende alrededor de un 50-60 % de carbohidratos, sobre todo complejos, menos del 30 % de grasas y un 15 % de proteínas. Las grasas que se deben evitar son las trans. Los aceites vegetales que no se deben consumir son los de coco y de palma porque son muy ricos en ácidos grasos saturados que aumentan los niveles de colesterol en sangre. Los pacientes con exceso de peso corporal se animan a bajar de peso con dietas hipocalóricas y los sujetos hipertensos necesitan reducir el consumo de sodio (sal de mesa). También debe limitarse la cantidad de vísceras consumidas, sobre todo el seso (cerebro) y el hígado, que son ricas en colesterol. La leche y sus derivados se deben consumir sobre todo desnatados.

Otro cambio importante en estos pacientes es el incremento de la actividad física que aumenta el gasto de energía y, por tanto, reduce el peso corporal; por otro lado, incrementa los niveles de HDL en sangre, lo que disminuye las probabilidades de padecer de enfermedades cardíacas.

Se debe promover el abandono del hábito de fumar que incrementa el riesgo de cánceres y favorece la aterosclerosis. Los pacientes con dislipidemias que fuman presentan mayores probabilidades de muerte por enfermedades cardiovasculares.

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

El tratamiento farmacológico comprende el uso de estatinas, fibratos, Fijadores de ácidos biliares, Inhibidores de la absorción de colesterol, Inhibidores de la PCSK9, ácido nicotínico, entre otros.

LAS ESTATINAS

 Atorvastatina; Fluvastatina¸ Pitavastatina;  Lovastatina; Pravastatina; Simvastatina; Rosuvastatina representan un conjunto de medicamentos muy efectivos en el tratamiento de las dislipidemias, que inhiben la enzima HMG CoA reductasa que interviene en la síntesis de colesterol en las células. Al reducirse la formación de colesterol, las células utilizan el colesterol que transportan las LDL, lo que disminuye la concentración de estas partículas en sangre, las estatinas comprenden el tratamiento de elección para reducir las LDL y la mortalidad CV y producen pequeños aumentos de las HDL con disminución modesta de los TG.
Los efectos adversos de las estatinas son infrecuentes y pueden incluir un aumento de las concentraciones de enzimas hepáticas y miositis o rabdomiólisis. Las elevaciones de las enzimas hepáticas son poco comunes, y la toxicidad hepática grave es extremadamente rara. Se presentan problemas musculares hasta en el 10% de los pacientes que toman estatinas y en muchos pacientes pueden ser dependientes de la dosis. Pueden aparecer síntomas musculares sin elevación de las enzimas. Los efectos adversos son más frecuentes en ancianos, en individuos con varios trastornos y en los que reciben varios fármacos. En algunos pacientes, el cambio de una estatina a otra o la disminución de la dosis (tras la suspensión temporaria del fármaco) resuelven el problema. La toxicidad muscular parece ser más frecuente cuando se administran algunas de las estatinas junto con fármacos que inhiben a la citocromo P3A4 (p. ej., antibióticos macrólidos, antimicóticos azoles, ciclosporina) y con fibratos, en especial gemfibrozilo. Las estatinas están contraindicadas durante el embarazo y la lactancia. Los fibratos disminuyen los TG en alrededor del 50 % y aumentan las HDL hasta 20 %. Producen efectos adversos como trastornos digestivos y dolor abdominal.⁵ Sus efectos sobre los lípidos sanguíneos se producen por la activación del receptor alfa activado por el proliferador del peroxisoma (PPAR). Esto promueve la oxidación de los AG y estimula la actividad LLP, lo cual reduce los TG y aumenta la síntesis de apoproteínas de las HDL, lo que incrementa las cifras de colesterol de HDL.⁸

Fijadores de ácidos biliares 

(Colestiramina, colestipol y colesvelam) disminuyen la reabsorción intestinal de ácidos biliares, por lo que incrementan la captación hepática del colesterol de las LDL para la síntesis de ácidos biliares y reducen los niveles de colesterol en sangre; además disminuyen la mortalidad CV. En general se asocian con las estatinas en pacientes refractarios (que no responden al tratamiento). Son los fármacos de elección en niños y mujeres que desean tener embarazos. Tienen un uso limitado por sus efectos adversos: meteorismo (gases), náuseas, cólicos y estreñimiento. No deben utilizarse cuando hay hipertrigliceridemia porque aumentan los TG en sangre.⁵

Inhibidores de la absorción del colesterol 

(Ecetimiba) disminuye la absorción intestinal de colesterol, reduce las LDL 15-20 % y ligeramente los TG, además de aumentar las HDL. Se emplean en monoterapia o con estatinas en pacientes con LDL altas que no responden a dosis máximas de estatinas. No están bien establecidos sus efectos adversos.

Inhibidores de la PCSK9 

(Evolocumab y Arilocumab) Anticuerpos monoclonales que atacan a la proteína PCSK9, la cual deja de reducir el catabolismo de receptores de LDL, permitiendo que estos capten y eliminen mayor cantidad de LDL circulante. Reduce un 50-70% la concentración plasmática de LDL independientemente de otros tratamientos hipolipemiantes concomitantes. Indicación es pacientes con:

• Enfermedad coronaria y niveles de LDL superiores a 100mg/dL pese a tratamiento óptimo.
• Pacientes con cardiopatía isquémica que no alcanzan el objetivo terapéutico de cLDL por no tolerar estatinas o estar contraindicadas.

Efectos secundarios: síntomas gripales, posibles efectos neurocognitivos.

Ácido nicotínico 

Mejoran las concentraciones séricas de LDL, HDL y TG, pero no se ha podido demostrar beneficio alguno asociado al tratamiento con ácido nicotínico en las variables cardiovasculares de dos grandes estudios. Por eso esta opción terapéutica se ha descatalogado de Europa.

Fibratos 

(Fenofibrato y gemfibrozilo) Actúan a través de factores de transcripción regulando diferentes etapas del metabolismo lipídico y lipoproteínico, reduciendo eficazmente la concentración plasmática de triglicéridos y aumentando levemente el HDL en sangre. Efectos secundarios: escasos

§  Trastornos gastrointestinales (5%), erupciones cutáneas (2%)

§  Mayor riesgo de miopatías que las estatinas, hipertransaminasemia

§  Colelitiasis

§  Ligero aumento en la incidencia de pancreatitis y embolia pulmonar.

§  El gemfibrozilo inhibe el metabolismo de las estatinas a través de la vía de la glucuronidación, lo que produce un aumento importante de la concentración plasmática de estatinas. No se deben combinar estatinas o ezetimiba con gemfibrozilo.

§  Aumento de la creatinina y homocisteína séricas reversible tras la retirada del fármaco no asociada a daño renal.

Los ácidos grasos omega 3. 

En dosis altas, los ácidos grasos de origen marino son tan eficaces como los fibratos en la reducción de TG y carecen de efectos secundarios.⁸ Los AG omega 3 también son ligandos de PPAR pero reducen la síntesis de AG por mecanismos independientes, lo cual justifica que su efecto en la reducción de los TG sea complementario de los fibratos.

Situaciones especiales

• Niños: son candidatos a recibir tratamiento hipolipemiante con hiperlipidemia familiar.
• Mujeres: Se debe evitar los anticonceptivos hormonales orales en mujeres de alto riesgo de eventos trombóticos o colesterol LDL basal >160.
• Embarazo y lactancia: no se deben pautar estatinas  mientras se busca un embarazo, durante la gestación, o en periodo de la lactancia. Se puede considerar el uso de fijadores de ácidos biliares.
• Ancianos: en ancianos con enfermedad cardiovascular establecida, las recomendaciones son iguales a las de pacientes más jóvenes y hay evidencia del beneficio. En pacientes que precisen inicio con tratamiento hipolipemiante a edades avanzadas, se debe iniciar con una dosis baja e ir aumentando con precaución (valorar tolerancia a 3 meses plazo) hasta alcanzar los objetivos de concentración lipídica establecidos. Considerar inicio de tratamiento en pacientes sin enfermedad cardiovascular si tienen otros factores de riesgo concomitantes, teniendo en cuenta la esperanza de vida del paciente.
• Enfermedad renal crónica: no iniciar tratamiento con estatinas en pacientes en diálisis excepto en pacientes con ECV. No retirar el tratamiento si el paciente lo tomaba previamente. Sí se puede iniciar en pacientes con trasplante  (guía KDIGO). No sobrepasar las dosis recomendadas en ERC de las diferentes estatinas.
• VIH: utilizar los fármacos que produzcan menos interacciones. Evitar fijadores de los ácidos biliares.

  Seguimiento

    Es preciso realizar al menos 2 determinaciones con 1-2 semanas de diferencia para valorar la implantación de tratamiento hipolipemiante.

    Tras iniciar hábitos de vida saludables, se debe realizar analítica de control en 6-12 meses.

    Realizar determinación de perfil lipídico a las 8 semanas de iniciar o modificar el tratamiento hipolipemiante para valorar respuesta. Realizar control lipídico anual una vez el paciente cumple los niveles objetivo.

    Realizar determinación de enzimas hepáticas (GPT) antes de iniciar el tratamiento, y a las 8 semanas del inicio o de aumentar la dosis.

±  Si se encuentran elevadas menos de tres veces por encima del límite de normalidad, mantener el tratamiento y volver a determinar las enzimas hepáticas a las 4-6 semanas.

±  Si superan el triple de la concentración normal, interrumpir o reducir el tratamiento hipolipemiante, y reevaluar la transaminasemia en las siguientes 4-6 semanas.

±  Considerar la reintroducción cautelosa del tratamiento una vez se han normalizado las transaminasas. Si permanecen elevadas, comprobar la existencia de otras causas.

    Realizar determinación de CK previa al inicio del tratamiento, sin control sistemático posterior. Medir la CK si el paciente sufre mialgias. Vigilar a pacientes ancianos, deportistas, polimedicados, con enfermedad renal o hepática.

±  Si al inicio del tratamiento la CK se encuentra cuadruplicada con respecto a sus valores normales, retrasar la instauración de hipolipemiantes hasta repetir la determinación.

±  Interrumpir el tratamiento hipolipemiante si la CK se encuentra más de 10 veces por encima de los valores normales, más de 4 veces por encima asociando síntomas musculares, o si el paciente refiere mialgias persistentes.

±  Controlar los niveles de CK sin retirar el tratamiento hipolipemiante cada 2 semanas ante sospecha de miopatía por estatinas que no cumpla los criterios previos.

±  Reintroducir el tratamiento hipolipemiante.

Actualización de control de dislipemias.

Nuevas guías europeas de dislipemias: “el c-LDL cuanto más bajo, mejor”

Publicado: 17 octubre 2019 | Comunicación - Comunicación - Noticias SEC

Las nuevas Guías ESC /ESA del 2019 de dislipemias han introducido cambios sustanciales respecto a la edición europea previa y a las actuales guías americanas, extendiendo las recomendaciones sobre la prevención cardiovascular a todo el potencial del conocimiento existente y no solo estrictamente a los resultados de los estudios aleatorizados.

El tratamiento hipolipemiante lo fundamentan en tres conceptos:

1. Los estudios realizados para evaluar su impacto clínico indican que la reducción en el riesgo relativo de los eventos cardiovascular es proporcional a la reducción absoluta en las concentraciones de c-LDL.
2. “Cuanto más bajo es mejor”: una reducción de los niveles de c-LDL mediante estatinas, ezetimibe o iPCSK9 es segura y efectiva a concentraciones < a 55 mg/dL.
3. La intensidad del tratamiento hipolipemiante para reducir el c-LDL debe basarse en que el riesgo es independiente de su causa (prevención primaria o secundaria, diabetes o insuficiencia renal) y en que el c-LDL basal va a determinar que magnitud de reducción en el riesgo puede ser obtenida.

“En comparación a las Guías ESC/ESA del 2016, los cambios más relevantes se han producido en los pacientes de muy alto riesgo cardiovascular. De una concentración de c-LDL a conseguir < 70 mg/dl (o una reducción > al 50% si el C-LDL basal estaba entre 70-135 mg/dl) recomendada en el 2016, el objetivo ha pasado en el 2019 a un nivel de c-LDL <55 mg/dl con una reducción > al 50%”.
En los pacientes de alto riesgo, “el objetivo era conseguir en las guías previas una concentración de c-LDL < 100 mg/dl (o una reducción > al 50% si el c-LDL basal estaba entre 100-200 mg/dl), mientras que en las actuales ha pasado a ser un nivel del c-LDL <70 mg/dl con un reducción > al 50%”.
En los pacientes de riesgo moderado el nivel objetivo ha pasado “de <115 mg/dl en las guías previas a <100 mg/dL en las actuales, mientras que en los pacientes de riesgo bajo el objetivo no se ha modificado (c-LDL < 115 mg/dl)”.

Pacientes de muy alto riesgo y de alto riesgo:

En esta línea, las nuevas Guías ESC/EAS definen muy bien al paciente de muy alto riesgo cardiovascular. “Cualquier paciente con enfermedad cardiovascular documentada, los diabéticos con daño en un órgano diana o con diabetes tipo 1 de más de 20 años de evolución o con tres o más factores de riesgo, los pacientes con insuficiencia renal avanzada, los pacientes con un SCORE ≥ 10% de mortalidad a los 10 años y los pacientes con hipercolesterolemia familiar con otro factor de riesgo mayor quedan incluidos en este grupo”.
Por el contrario, se consideran pacientes de alto riesgo a aquellos que tienen un solo factor de riesgo muy elevado, la hipercolesterolemia familiar, la diabetes de ≥ 10 años de evolución o con algún otro factor de riesgo, la insuficiencia renal de grado moderado y los SCOREs entre el 5% y 10% de mortalidad cardiovascular a los 10 años.

Control del c-LDL tras SCA

Las nuevas guías también incluyen unas recomendaciones particulares en relación a aquellos pacientes con síndrome coronario agudo (SCA). Tras  la reevaluación a las 4-6 semanas posteriores al evento, los niveles objetivo de c-LDL no son alcanzados a pesar de estar con dosis máximas toleradas de estatinas y ezetimibe, se recomienda en este momento la combinación con un I-PCSK9”.

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[folleto].

Evaluación

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