IBPS, ¿sabemos usarlos bien?
Indicaciones de uso de los inhibidores de la bomba de protones:
Medina. M 1, Ortega. J 2, Abadía. V1.
1 Centro de Salud Canillejas. Comunidad de Madrid. España.2 Centro de Salud Aquitania. Comunidad de Madrid. España
Los inhibidores de la bomba de protones (IBPs), son uno de los fármacos de uso más corriente en nuestro país y en todo el mundo. Actúan inhibiendo de manera irreversible la enzima H+/K+ - ATPasa de las células parietales de la mucosa gástrica disminuyendo la secreción ácida. Esta inhibición irreversible hace que, aunque su semivida en plasma sea corta (menos de 2 horas), su efecto sea más prolongado al requerirse la síntesis de nuevas bombas de protones para reanudar la secreción ácida. La máxima supresión ácida se alcanza, en promedio, a los tres días de tratamiento
Existen muchos tipos de IBPs, todos tienen las mismas indicaciones y son muy similares en cuanto a eficacia y seguridad, se diferencian, básicamente, en su potencia de acción y en ciertas interacciones, no habiéndose encontrado a pesar de ello diferencias significativas que indiquen el beneficio de usar un IBP frente a otro en situaciones concretas. El más usado, extendido, del que se tiene más conocimiento y el más barato (incluso diez veces menos en comparación con otros IBPs), es el omeprazol, que se encuentra en presentaciones de 10, 20 y 40 mg, otros IBPs muy conocidos son el pantoprazol y el esomeprazol, el más nuevo del grupo.
Ya hemos dicho, que la principal diferencia entre ellos es la potencia de acción, en la tabla II, podemos ver las dosis equipotentes de estos fármacos, importante a la hora de realizar sustituciones o cambios entre ellos.
En cuanto a su uso en España, hemos pasado de unas 9 dosis por habitante día (DHD) en 1992 a 136,8 DHD en 2012. Convirtiéndose en 2010 los IBPs en el subgrupo terapéutico con mayor consumo de envases, siendo el omeprazol el principio activo de mayor consumo entre ellos (51,87 millones de envases). Este aumento es muy improbable que se deba a un aumento de las patologías para las que se encuentra indicadas.
Se observó que el número DHD, se disparaba en España en comparación con otros países de la EU. Además de esto, dos datos fundamentales (Figura II):
1. De las indicaciones de prescripción por ficha técnica, la mitad de las prescripciones, se debían a su uso como prevención de gastropatía secundaria por la toma de otros medicamentos
2. De todas las prescripciones sólo eran prescripciones adecuadas el 46,4%.
Y, ¿Qué pasa en otros países?, lo hacemos mal sólo nosotros, o, ¿lo hacen mal el resto del mundo? Pues por ejemplo, en EEUU, la situación no es mucho mejor, desde 1999 hasta el día de hoy, el consumo de IBPs se ha cuadruplicado, estando entre los 10 fármacos más prescritos del país, creciendo también excepcionalmente su consumo fuera de ficha técnica. En Canadá, se realizaron en 2012, 11 millones de prescripciones, con un coste para el Sistema de Salud de casi 8 millones de dólares.
Más cerca de nosotros, en Gales la situación es muy similar, con un aumento de la prescripción de un 25% en 10 años, se estima que el 11% de la población toma mensualmente IBPs, lo que representa un gasto para la Atención Primaria (AP) del país de unos 6.5 millones de libras anuales. Mucho de este uso de los IBPs, en estos países expuestos, está fuera de ficha técnica, situación muy similar a la que ocurre en nuestro país.
Volviendo a España, ¿A qué puede deberse esta sobreprescripción?, pues a varios aspectos que debemos tener en cuenta, como el uso de AINES durante tiempos prolongados, polimedicación debida al envejecimiento de la población, su prescripción sin factores de riesgo asociado, usos inadecuados en la dispepsia, etc.
Para ver lo que estamos haciendo mal, hay que ver como se debería hacer, en la tabla III, vemos las indicaciones del uso de IBPs según la ficha técnica, nos tenemos que fijar porque es muy importante, no sólo la dosis del producto si no el tiempo de tratamiento que varía en función de la patología desde todos los días hasta varias semanas o meses o hasta el fin de otros tratamientos.
La indicación más extendida es la prevención de la gastropatía secundaria debida a fármacos gastrolesivos, y es aquí donde puede haber más prescripciones inadecuadas.
Según las recomendaciones de Osakidetza, tenemos tres grandes grupos de indicaciones de los IBPs (Tabla I):
• Por un lado los pacientes con antecedentes de HDA, úlcera péptica o cualquier otra patología de las señaladas anteriormente, donde las indicaciones no dejan lugar a dudas excepto con los analgésicos no AINES, los corticoides y los ISRS. Mientras con los primeros no existe una evidencia que haga razonable el uso de IBPs, con los dos últimos grupos no existe unanimidad entre los estudios.
• El segundo grupo lo forman los pacientes que toman un fármaco de los señalados en el primer cuadro sin otro fármaco concomitante no gastrolesivo, aquí tenemos que hacer la distinción entre menores de 65 años, en los que, si no hay ningún antecedente de HDA o úlcera péptica ni otra indicación de las anteriormente vistas para la toma de IBPs, no hay indicación en ninguna circunstancia. Si el paciente es mayor de 65 años, la cosa cambia, ya que, sí estaría indicada su prescripción con la toma de AINES, adiro con reservas y con el resto o bien queda a criterio del prescriptor como en el caso de los anticoagulantes orales (ACO) o no se prescribe.
• Y por último, el tercer grupo, pacientes que ya toman un fármaco potencialmente gastrolesivo y que comienzan con un segundo fármaco. Aquí no se hace distinción entre mayores y menores de 65 años, esta indicado en todos los usos excepto en la toma de polimedicación y analgésicos habituales.
Estas indicaciones son muy similares en varios países de la Unión Europea (UE), como en Italia, segundo consumidor de IBPs tras nuestro país.
Por lo tanto, partimos de la base de que podemos estar haciéndolo mal, tanto los usos, como las dosis, como el tiempo de prescripción, y añadido a todo esto y tras más de 25 años de uso, aparecen los fantasmas de otros posibles problemas asociados a la toma de IBPs. La lista es enorme, pero vamos a desgranar unos cuantos por ser los más significativos, los que más alarma social han causado o los que realmente se han estudiado. Partimos de la base, de que la mayoría de los estudios que se han realizado, han sido estudios retrospectivos, de casos y controles, en muchos casos con factores de confusión importantes y con resultados cuestionables en la mayoría de ellos, los riesgos relativos (RR) entre la toma de IBPs y las consecuencias son muy bajos y su relevancia clínica y su riesgo absoluto son despreciables.
- Comenzamos con el primer problema importante que surgió con la toma frecuente de IBPs. Se asoció esta toma, a un déficit de absorción de vitamina B12 y alteraciones neurológicas, la explicación que se dio a este problema es que era debido a la disminución de la acidez del jugo gástrico y la disminución de la secreción de factor intrínseco. Los estudios realizados como ya se ha dicho antes, no son de la suficiente calidad para aclarar este punto, pero ninguno de ellos recomienda realizar un cribado de vitamina B12 a los pacientes que toman IBPs. Por lo que, ante los resultados no concluyentes de dichos estudios, no se puede asociar ese déficit de vitamina B12 a problemas neurológicos.
- El segundo de los problemas que se han visto, es la hipomagnasemia. A pesar de no conocerse completamente el mecanismo biológico que la ocasiona, se cree que el aumento de pH producido por estos fármacos alteraría el receptor transitorio del canal potencial de melastatina 6 y 7 reduciendo así el transporte activo del magnesio y su absorción.
Se asocia a la toma de IBPS durante largos períodos de tiempo, ya que su toma durante periodos cortos de tiempo no disminuye sus niveles
La clínica de la hipomagnasemia va desde simples molestias inespecíficas gastrointestinales (nauseas vómitos), parestesias, mareo, hasta fibrilación ventricular convulsiones y tetania
La asociación española de medicamentos y productos sanitarios (AEMPS) y la food and drugs administration (FDA) recomiendan controles de magnasemia al inicio del tratamiento y valorar la monitorización especialmente en uso prolongado de IBPs y en pacientes con toma concomitante de IBPs y otros fármacos con riesgo de hipomagnesemia, como diuréticos de asas o tiazídicos, o medicamentos que se puedan alterar por los niveles séricos de magnesio (Mg) como la digoxina. El problema de esta recomendación, es que en España, desde AP, no podemos solicitar la cuantificación de Mg
- Continuamos con otro de los problemas que han surgido, probablemente, el que más le preocupa a la población general junto con el de los problemas cognitivos, el riesgo de fracturas óseas. No se ha demostrado que su uso disminuya la absorción de calcio ni produzca cambios significativos en la densidad mineral ósea. La edad, el sexo femenino, el índice de masa corporal, el consumo de alcohol y tabaco, la historia previa de caídas o fracturas, enfermedades neurológicas y hematológicas, comorbilidad y el uso de ciertos fármacos como antidepresivos, ansiolíticos, antipsicóticos, antiepilépticos, diuréticos o antidiabéticos son factores de confusión relacionados con el riesgo de fracturas óseas que modulan el riesgo asociado a los IBPs.
En este sentido, la FDA señala que no existe evidencia suficiente para recomendar suplementos de calcio o realizar densitometrías periódicas.
- Otro de los problemas que se han observado, en especial en el ámbito hospitalario, es el riesgo de infecciones durante el consumo de IBPs, parece que es consecuencia de la inhibición de la secreción gástrica, no muy estudiado ni identificado en los diferentes estudios realizados.
En cuanto a las neumonías. La relación patogénica no está bien establecida pero podría explicarse por la colonización bacteriana gástrica, por modificaciones en la flora bacteriana orofaríngea y por microaspiración pulmonar, por lo que hay que tenerlo en cuenta, en especial en neumonías adquiridas en la comunidad, donde se ha visto que su frecuencia aumenta con tratamientos de IBPs de corta duración
En las infecciones gastrointestinales: se ha visto que en ciertos estudios el riesgo de infecciones por salmonella y Campylobacter aumenta y la FDA ha lanzado una alerta en pacientes que han presentado infección por clostridium difficile.
- También se ha asociado la toma de altas dosis de IBPs durante largos periodos de tiempo a una hipergastrinemia por creación de nuevas enzimas K+/H+ - ATPasa que podrían provocar aumento del riesgo de adenocarcinomas de estómago y esófago y tumores neuroendocrinos. Pendiente de más investigación y otros estudios.
- En el año 2010, apareció una alerta con el uso concomitante del omeprazol y esomeprazol con clopidogrel. Esta combinación puede reducir el metabolito activo del clopidogrel, reduciendo su efecto antiagregante, con las consecuencias que esto podría acarrear. Las recomendaciones iniciales eran tomarlo separado por no menos de 12 horas, pero se ha visto que esto no es suficiente, por lo que la recomendación del Ministerio de Sanidad fue cambiarlo por Pantoprazol cuyo grado de interacción es menor o nulo, en caso de que fuera absolutamente necesario su uso.
Ahora que ya sabemos que ciertas indicaciones son inadecuadas y que hemos desterrado ciertos mitos, vamos a repasar todos los IBPs que tenemos prescritos y vamos a comenzar la desprescripción. En primer lugar, hablar con el paciente y explicarle las indicaciones de estos fármacos y sus posibles riesgos en caso de un uso indebido.
Una vez convencido, se recomienda especialmente en los pacientes con toma de IBPs de larga data (meses o años), una reducción paulatina de la dosis para reducir los síntomas de hipergastrinemia de rebote y el efecto de no tomar la “pastilla del estómago”.
Hay muchas formas de reducirlo, en un primer momento, recomiendan reducir la dosis al 50% en unas 2 semanas, y retirar, o una bajada más gradual. Pudiendo usar a demanda el fármaco en casos rebeldes.
Figura I y II de: Farrell. B et al. Deprescrobing proton pump inhibitors. Evidence-based clinical practice guideline. Canadian family physician. Vol 64: May 2017.
Hay personas que tiene prescrito los IBPs por dispepsias estudiadas, suelen ser problemas crónicos y de larga evolución, muy influenciados por hábitos de vida, en estos pacientes, la tarea de reducir o retirar los IBPs es muy compleja, por lo que debemos explicar a estos pacientes la benignidad de su patología y la mejoría de esta con unas recomendaciones sencillas, aunque claro, estas cosas son mucho más complicadas que tomar una pastilla.
Para finalizar, y a modo de resumen, antes de prescribir cualquier IBPs, es necesario valorar varias cosas:
1. Indicación sea correcta.
2. Comenzar con Omeprazol, por ser el más estudiado y el más económico de ellos.
3. Considerar tiempos de tratamiento y retirada de los IBPs innecesarios o mal prescritos. Valorar su retirada de manera gradual.
4. Desterrar el concepto de protector gástrico, tanto en consumidores, como prescriptores y dar una adecuada información sobre el riesgo beneficio de estos fármacos, dejando clara, que su utilización es segura en las dosis y tiempos adecuados.
Bibliografía:
• Savarino. V et al. Appropriateness in prescribin PPIs: A position paper of the (SIGE) – Study section “Digestive diseases in Primary Care”. Digestive and Liver Disease 50 (2018) 894-902.
• Schubert. ML. Adverse effects of proton pump inhibitors: fact or fake news?. Curr Opin Gastroenterol 2018, 34:451-457.
• All Wales Medicines Strategy Group, Safe Use of Proton Pump Inhibitors. February 2018.
• Farrell. B et al. Deprescribing proton pump inhibitors. Canadian Family Physician. Vol 63: MAY 2017.
• Cristellys. J et al. Assesssment of proton pump inhibitors use in population. Farma Journal, vol 2, núm. 1 (2017), pp 73-84.
• Vaezi. MF et al. Complications of proton pump inhibitor therapy. Gastroenterology 2017; 153:35-48.
• De la Coba. C et al. Efectos adversos de los inhibidores de la bomba de protones: revisión de evidencias y posicionamiento de la SEPD. Rev Esp Enferm Dig (Madrid) Vol. 108, Nº4, pp. 207-224, 2016.
• Aizpurua. I et al. Inhibidores de la bomba de protones: Recomendaciones de uso. Servicio central de publicaciones del gobierno Vasco. Vitoria. Mayo 2016.
• www.osakidetza.euskadi.eus/ibotika. Nº 27. 2016
• Dumyati. G et al. Community – associated Clostridium difficile infections, Monroe County, NY, USA. February 22, 2012.
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