A propósito de un caso: Síndrome de Guillain Barré

Autor: Antonio García López
Residente de Medicina Familiar y Comunitaria

1.- Introducción

El síndrome de Guillain-Barré (SGB) es la primera causa de parálisis aguda extensa en los países desarrollados desde la desaparición de la poliomielitis. Su diagnóstico se basa esencialmente en la clínica. Se trata de una patología evolutiva, por lo que una exploración neurológica minuciosa y repetida permite confirmar el diagnóstico y valorar su posible evolución y gravedad potencial. Las pruebas complementarias son útiles para descartar otras patologías, especialmente la meningorradiculitis, por punción lumbar, y la afectación medular, por resonancia magnética (RM). Un elemento esencial del tratamiento es la identificación del paciente con riesgo de desarrollar insuficiencia respiratoria aguda.

Otro punto importante del tratamiento es la elección entre la plasmaféresis y la terapia con inmunoglobulinas intravenosas.

2.- Epidemiología

En los países occidentales la incidencia se estima entre 0,81 y 1,89 casos por 100.000 habitantes por año. La enfermedad puede acontecer a cualquier edad, pero el riesgo aumenta con el tiempo (20% cada 10 años). La proporción por sexos es desfavorable para los varones, que presentan un riesgo relativo de 1,78.

El SGB se considera un síndrome postinfeccioso. En la anamnesis hay un antecedente de infección digestiva (gastroenteritis aguda), respiratoria o síndrome gripal en más del 60% de los casos. Los principales agentes incriminados son bacterianos (Campylobacter jejuni, Mycoplasma pneumoniae, Haemophilus influenzae), virales (citomegalovirus [CMV], virus de Epstein-Barr [VEB] o virus de la inmunodeficiencia humana [VIH]).

Recientemente se ha aludido a la vacunación reciente como origen de la enfermedad. Esto se debe a la «epidemia» de SGB que tuvo lugar en 1976 tras la campaña de vacunación contra la gripe porcina. La campaña contra la gripe H1N1 de 2009 también se asoció a un aumento de casos de SGB, pero mínimo (>1 caso excedente por millón de dosis). Sin embargo, el virus de la gripe puede ser por sí mismo la causa de ciertos casos de SGB, por lo que el balance riesgo/beneficio es difícil de establecer. El vínculo entre el SGB y las otras vacunas nunca se ha demostrado.

3.- Fisiopatología

Se distinguen dos tipos de SGB: las formas desmielinizantes y las formas axonales. En ambos casos, se trata de una enfermedad inflamatoria, mediada por anticuerpos patógenos. Las lesiones son multifocales, lo que explica la heterogeneidad de los déficits neurológicos.

• En las formas desmielinizantes (las más frecuentes en Occidente), se constata una fijación de anticuerpos en la vaina de mielina que da lugar a la activación de complemento y la formación de complejos de ataque de membrana. Se degradan las células de Schwann que constituyen la vaina de mielina, lo que se sigue de una invasión de macrófagos. Secundariamente puede darse una degeneración axonal.
• En las formas axonales, los anticuerpos se fijan directamente en la membrana axonal a la altura de los nódulos de Ranvier. La activación de complemento y la formación de complejos de ataque de membrana entrañan directamente una degeneración axonal sin desmielinización asociada.

El mecanismo propuesto es el de mimetismo molecular entre los antígenos presentados por los agentes patógenos y los gangliósidos que forman la mielina. La ausencia de degeneración axonal explica la recuperación más rápida del déficit.

4.- Presentación clínica

El SGB es una polirradiculoneuritis aguda que se traduce clásicamente por un déficit sensitivomotor de evolución ascendente, bilateral y simétrico. El diagnóstico es principalmente clínico y las pruebas complementarias se realizan para el diagnóstico diferencial.

El SGB evoluciona en tres fases: una fase de extensión, una fase de meseta y una fase de recuperación.

• Fase de extensión: por definición dura menos de 4 semanas. El cuadro clínico debuta frecuentemente con síntomas sensitivos en forma de parestesias o disestesias de las extremidades. Son bien conocidos los dolores lumbares. Se asocia un déficit motor, bilateral y simétrico, flácido y con arreflexia. El déficit evoluciona de forma ascendente, con predominio proximal y de gravedad variable: riesgo de evolución hacia tetraplejía, diplejía facial y afectación de nervios frénicos con insuficiencia respiratoria restrictiva aguda. Puede haber formas atípicas: forma descendente, evolución superaguda en menos de 24 horas, conservación de los reflejos osteotendinosos e incluso hiperreflexia.
• Fase de meseta: esta fase es de duración variable. Las parestesias o dolores están presentes en 80% de los casos; la arreflexia es generalizada en un 80% de pacientes, el 75% pierde la marcha y el 30% evoluciona hacia una insuficiencia respiratoria.
• Fase de recuperación: la recuperación motriz puede ser larga, y hasta un 20% de los pacientes no recupera la marcha a los 6 meses. Casi el 10% de los pacientes presentan todavía síntomas residuales a los 3 años del episodio. Se observan fluctuaciones clínicas tras el inicio del tratamiento, con posibilidad de reagravación. Las recaídas del SGB son excepcionales, pero pueden verse en un 2-5% de los casos. El cuadro clínico es generalmente idéntico, pero el factor desencadenante es diferente.

Complicaciones: 

Las complicaciones respiratorias, bulbares y las derivadas del decúbito conforman los cuadros de gravedad de la enfermedad. Deben investigarse y prevenirse a diario:

• Insuficiencia respiratoria aguda: esta complicación es la principal causa de mortalidad en el curso del SGB; la instauración de ventilación mecánica es necesaria en un 30% de los pacientes. La instauración de insuficiencia respiratoria se hace de forma insidiosa y no se debe esperar a constatar trastornos gasométricos, que son tardíos, para proponer soporte ventilatorio mecánico. Los primeros signos son: ortopnea, taquipnea, polipnea, sensación de opresión torácica o dificultad para hablar. La vigilancia de la función pulmonar (frecuencia espiratoria, capacidad vital [CV], presión inspiratoria y espiratoria) debe hacerse de manera regular. Es importante saber que la descompensación puede ser rápida, tras una atelectasia o una broncoaspiración.
• Afectación bulbar: acontece en el 30% de los casos. Las principales complicaciones son broncoaspiración con riesgo de neumopatía, insuficiencia respiratoria y atelectasia. La exploración es difícil en la práctica, pues una buena deglución de líquidos no garantiza la ausencia de microaspiraciones. Es importante resaltar que la intubación tardía es un factor de riesgo de neumopatía precoz adquirida por ventilación mecánica, secundaria a trastornos de la deglución.
• Disautonomía: el 70% de los pacientes tiene afectación del sistema nervioso autónomo. Esta afectación origina trastornos del ritmo cardíaco, labilidad tensional (hipo e hipertensión), retención urinaria, íleo funcional, trastornos vasomotores y síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética (SIADH). La disautonomía puede llegar a ser grave, con episodios de bradicardia extrema, especialmente durante las aspiraciones.
• Dolor: presentes en casi dos tercios de los pacientes, son a menudo un signo prodrómico de la enfermedad. Clásicamente, son dolores de tipo neurógeno asociado a parestesias y disestesias, que predominan en las extremidades y en la región lumbar y que son severos(> 8/10 en la escala numérica simple). Estos dolores correlacionan con la gravedad del déficit motor y pueden persistir durante varias semanas o años.
• Enfermedad tromboembólica venosa: la inmovilización prolongada y los tratamientos con inmunoglobulinas polivalentes aumentan el riesgo de trombosis venosas profundas y/o de embolia pulmonar.
• Afectación neuromuscular adquirida en reanimación (ANMAR): como todos los pacientes en sala de reanimación, los pacientes con SGB son susceptibles de desarrollar una ANMAR. La gravedad de las lesiones correlaciona con la disfunción orgánica. Las ANMAR son un factor de riesgo de mortalidad y de prolongación del retiro ventilatorio, por lo que deben investigarse a diario. En el contexto del SGB el diagnóstico resulta difícil porque los cuadros clínicos se parecen, con un déficit motor periférico, flácido y arreflexia. Para ello, resulta útil el electroneuromiograma (ENMG), que mostraría una polineuropatía axonal, o la biopsia muscular, en la que se encontraría denervación y atrofia de fibras musculares.
• Otras manifestaciones: el SGB puede asociarse a fatiga importante que persiste varios meses tras la recuperación motriz. Por otra parte, un 30% de pacientes tiene alucinaciones, ilusiones u onirismo.

5.- Pruebas complementarias

Electroneuromiograma: es la prueba que permite definir el tipo de SGB. Aporta además elementos pronósticos sobre la evolución de la enfermedad. En Europa, un 90% son formas sensitivomotoras desmielinizantes. Las otras formas son las de afectación axonal motriz y sensitivomotriz.

Las formas desmielinizantes se caracterizan por un alargamiento de las latencias distales, una disminución de la velocidad de conducción, bloqueos proximales (manifestación de una desmielinización segmentaria) y/o alargamiento de las latencias de ondas F (lo que permite la exploración de la parte proximal del nervio).

Durante la afectación axonal, se constata una disminución de la amplitud de los potenciales de acción en los nervios motores o en los nervios sensitivos y motores.

Punción lumbar: muestra la clásica disociación albuminocitológica, que se traduce en hiperproteinorraquia, sin reacción celular. Se aceptan hasta 50 elementos mononucleados por milímetro cúbico; más allá de esta cifra se debe plantear otro diagnóstico diferencial.

Propuesta de estudio inicial:

Las pruebas recomendadas ante una sospecha de SGB se listan a continuación: electroneuromiograma, punción lumbar, anticuerpos antigangliósidos, serologías (VIH, Campylobacter jejuni, Mycoplasma pneumoniae, CMV, VEB, VHB, VHC, coprocultivo con estudio de Campylobacter, porfirinas en orina, ionograma sanguíneo, glucemia, urea/creatinina, estudio hepático, hemograma, estudio de coagulación, electroforesis de proteínas plasmáticas, cuantificación ponderal de inmunoglobulinas (IgG, IgM, IgA). Con estas pruebas se realiza el estudio etiológico del SGB y se descartan los principales diagnósticos diferenciales.

6.- Diagnóstico diferencial

El diagnóstico clínico del SGB generalmente no supone ninguna dificultad. Los principales diagnósticos diferenciales para considerar son las urgencias neuroquirúrgicas y las infecciones del SNC.

La presencia de un nivel sensitivo, anestesia en silla de montar, trastornos esfinterianos precoces (en particular incontinencia urinaria o fecal) o signos piramidales (hiperreflexia, signo de Babinski o de Hoffmann) debe hacer sospechar una compresión medular o un síndrome de cola de caballo. La RM está indicada de urgencia.

La hipertermia en la fase inicial, la pleiocitosis en el líquido cefalorraquídeo (LCR) o un síndrome inflamatorio hacen sospechar una meningorradiculitis. Se debe estudiar la presencia de virus herpes (VHS, VVZ) y Borrelia en el LCR. En espera de resultados, se debe iniciar tratamiento antiviral y antibiótico.

Tampoco existe síndrome confusional en la fase inicial. Si lo hay, se debe considerar otro diagnóstico, como la porfiria aguda intermitente.

La reaparición de un déficit a distancia del tratamiento sugiere una polirradiculoneuritis crónica y se debe realizar un nuevo ENMG.

7.- Tratamiento

El tratamiento específico del SGB se basa en la plasmaféresis o en las inmunoglobulinas polivalentes. Sin embargo, el tratamiento debe basarse sobre todo en la prevención y el tratamiento sintomático de las complicaciones.

Tratamiento etiológico

• Plasmaféresis: el principio de esta terapia es reemplazar el plasma del paciente tras la separación de los elementos nucleados por centrifugación o filtración. Esta técnica es eficaz en varios aspectos: disminución de la duración de la ventilación mecánica, disminución del tiempo de recuperación de la marcha con y sin ayuda y disminución del tiempo de recuperación del déficit. La eficacia a largo plazo queda demostrada por la disminución de la mortalidad y las secuelas al cabo de 1 año. Debe iniciarse precozmente, en los primeros 7 días tras el debut del déficit. Las principales contraindicaciones de la plasmaféresis son las coagulopatías y las sepsis. Las complicaciones son raras (< 5% de las sesiones) y frecuentemente benignas, de tipo hipotensión, fiebre/ escalofríos o náuseas/vómitos.
• Inmunoglobulinas polivalentes intravenosas: tienen una acción inmunomoduladora multimodal (bloqueo de receptores Fc de las inmunoglobulinas G [IgG], supresión de la activación linfocítica, modulación del sistema de complemento y neutralización de autoanticuerpos patológicos). Cuando se inician en los 15 días que siguen el comienzo del déficit, las Ig i.v. son tan eficaces como la plasmaféresis en términos de mortalidad y de recuperación clínica (retiro de ventilación mecánica, recuperación de la marcha) a corto plazo (4 semanas) y largo plazo (1 año). La tolerabilidad es mejor y las interrupciones de tratamiento son menos frecuentes que con la plasmaféresis. Las dosis recomendadas son de 0,4 g por kilo y por día durante 5 días. Las principales contraindicaciones son el déficit de IgA y la insuficiencia renal. Se han descrito efectos secundarios menores en un 1-5% de pacientes (cefaleas, fiebre/escalofríos, náuseas/ vómitos, hipo/hipertensión, taquicardia, mialgias, artralgias) y generalmente se deben a una velocidad de perfusión demasiado rápida. Los efectos secundarios más graves que pueden observarse son: shock anafiláctico en pacientes con déficit de IgA, meningitis asépticas, insuficiencia renal aguda orgánica, episodios tromboembólicos, hiponatremia/seudohiponatremia, erupción cutánea o anemia hemolítica.

Estos dos tratamientos inmunomoduladores permiten reducir el riesgo de ventilación mecánica y la gravedad del nadir y acelerar la velocidad de recuperación. La elección entre una u otra depende principalmente de las contraindicaciones y de las prácticas de cada unidad.

El tratamiento secuencial con plasmaféresis seguida de Ig i.v. o bien Ig i.v. seguida de plasmaféresis no es más eficaz que cada uno de los dos métodos por sí solo. Una segunda cura de Ig i.v. puede emplearse en los pacientes más graves que no respondieron a la primera cura.

Tratamientos sintomáticos

• Insuficiencia respiratoria aguda: el 25-30% de los pacientes necesita ventilación mecánica por insuficiencia respiratoria aguda o trastornos de deglución. La ventilación no invasiva (VNI) no está indicada en este tipo de pacientes con trastornos de deglución, disminución rápida de la capacidad vital (CV), con agotamiento respiratorio y disautonomía. La intubación no debe retrasarse para no aumentar el riesgo de neumopatía adquirida asociada a ventilación mecánica.
• Trastornos de la deglución: la presencia de síntomas bulbares, sobre todo si hay trastornos de la deglución, impone la colocación de una sonda nasogástrica para alimentación enteral y administración de medicamentos. Sin embargo, no previene las microaspiraciones y el riesgo de neumopatía asociada.
• Dolor: el dolor neurógeno debe tratarse con analgésicos específicos como la gabapentina (900-3.600 mg/d) o la carbamazepina (300 mg/d). No hay que olvidar los dolores asociados a la inmovilización, que se tratan con analgésicos clásicos (escalón I a III) y AINEs.
• Complicaciones tromboembólicas: se debe iniciar anticoagulación preventiva con heparina de bajo peso molecular (HBPM) o colocación de medias de compresión neumática intermitente hasta que el paciente vuelva a caminar o al menos 3 meses en casos de persistencia de la inmovilización.
• Otras complicaciones: el tratamiento de las bradicardias es sintomático, con atropina, isoprenalina e incluso la colocación de una sonda electrosistólica. El íleo funcional puede tratarse con procinéticos, como la eritromicina o la neostigmina. Las sondas rectales se emplean en los casos de estreñimiento. La retención aguda de orina hace necesaria la colocación de una sonda vesical. Se mantiene hasta la recuperación de la movilidad de los miembros inferiores.

Rehabilitación precoz

La rehabilitación precoz e intensiva parece ser eficaz para la recuperación motriz y la fatiga residual. La fisioterapia respiratoria, con técnicas de eliminación de secreciones (Cough-Assist), es de especial interés en la prevención del acúmulo de secreciones bronquiales y de las sobreinfecciones pulmonares.

8.- Pronóstico

La mortalidad del SGB llega al 10% pese a un tratamiento intensivo. Las principales causas de muerte son las respiratorias (dificultad respiratoria aguda, neumonía, embolia pulmonar).

Los factores de riesgo de mortalidad son: edad, gravedad de la enfermedad en su nadir, necesidad de recurrir a la ventilación mecánica e hiponatremia.

El pronóstico motor global es muy bueno, pero cerca del 30% de los pacientes mantienen secuelas a largo plazo (dolor, síntomas bulbares, trastornos esfinterianos). A los 5 años, un 5% de los pacientes necesitan ayuda para la marcha o son dependientes de respirador. Las escalas clínicas (que asocian edad, presencia de diarrea y gravedad del déficit motor) predicen la probabilidad de recuperación a los 6 meses.

Los factores de riesgo de ventilación mecánica son: gravedad clínica, afectación bulbar, infecciones por CMV y afectación hepática. El riesgo de secuelas aumenta en las formas motrices puras, las formas axonales y las asociadas a infección por C. jejuni.

9.- Conclusión

El SGB es una urgencia neurológica por el riesgo de evolución hacia una insuficiencia respiratoria aguda. La vigilancia clínica debe ser estrecha hasta alcanzar la fase de meseta. Además de las opciones terapéuticas específicas (plasmaféresis o Ig i.v.), el tratamiento es básicamente sintomático, gracias al cual el pronóstico suele ser favorable.

Puntos esenciales:

1. El síndrome de Guillain-Barré es una polirradiculoneuritis aguda, que se traduce clásicamente por un déficit sensitivomotor, ascendente, que puede originar una tetraplejía y una insuficiencia respiratoria aguda.
2. La ventilación mecánica es necesaria en cerca de un 30% de los casos.
3. El diagnóstico es clínico. Las pruebas complementarias tienen como finalidad descartar otros diagnósticos diferenciales.
4. El tratamiento etiológico se basa en la plasmaféresis o en las inmunoglobulinas polivalentes.
5. El tratamiento sintomático es primordial con el fin de limitar las complicaciones de una hospitalización prolongada en cuidados intensivos.
6. El pronóstico es bueno en la mayoría de los casos, con recuperación completa del déficit neurológico.

10.- Bibliografía

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