Fluidoterapia en Urgencias

En los últimos meses he recibido preguntas de varios residentes con un denominador común, ¿no tengo claro qué hacer con los sueros? La respuesta ha sido siempre "depende". Para mi es la respuesta correcta. En urgencias, como en muchas ocasiones en medicina todo depende del paciente y de que es lo que le ha ocurrido para acabar en nuestro box. No es lo mismo un paciente con fiebre que taquipneico que deshidratado. Igualmente los valores de referencia suelen ser variable por lo que en ocasiones podemos llegar a tener discordancias entre nosotros mismo. Por estas reflexiones he considerado oportuno empezar a escribir estas lineas con la intención de llegar a una serie de post.

Para intentar acertar con la terapia correcta debemos tener en cuenta varias cosas, en primer lugar las necesidades básicas, en segundo lugar que sueros voy a utilizar y en tercer lugar el motivo por el cual necesito esa sueroterapia. 

Necesidades básicas.

Lo más importante es empezar por el principio. Pensar en que es lo que el paciente necesita nos guía para calcular que es lo mínimo que debemos dar para cubrir las pérdidas mínimas necesarias (orina 500ml, piel 500ml, respiración 400ml y heces200ml) a un paciente en dieta absoluta que no presente nada que aumente las pérdidas insensibles como puede ser la fiebre, la sudoración la taquipnea, la ansiedad provocada por dolor, vómitos, diarrea, poliuria...

Como podemos ver, muchos de los pacientes que tenemos en urgencias tienen motivos para el aumento de las pérdidas y muchos otros tendrán disminución de las perdidas como pueden ser pacientes en insuficiencia cardiaca o con insuficiencia renal crónica. 

Si nos basamos en las recomendaciones de www.uptodate.com en su artículo "Maintenance and replacement fluid therapy in adults" podríamos pensar que con 1000cc de suero fisiológico y 1000cc de suero glucosado junto con 40mEq de ClK al día serían suficientes en pacientes afebriles inactivos y en dieta absoluta, sin embargo hay que tener en cuenta que se refiere a pacientes hospitalizados y que las condiciones descritas son poco frecuentes en urgencias. Así que recuerda 1000 y 1000 no vale para todos, sobre todo si se te olvida asociar potasio en los sueros.

Bajo mi punto de vista el uso de la fluidoterapia es más complejo y no se puede resumir en tres cifras. Las aproximaciones son útiles para una rápida actuación pero conviene recordar que dichas necesidades pueden variar también con el peso en un paciente sin otras afecciones. Así por ejemplo parece más adecuado calcular las necesidades en base al peso de tal forma que podemos ajustar:

• Agua: 30-35ml/Kg/día.
• Sodio: 1-2 mEq/Kg/día.
• Potasio: 0.5mEq/Kg/día.
• Glucosa: 100-150mg /día

De esta forma tendríamos que un paciente de 80 kg necesitaría en torno a 2.5-2.8ml de agua al al día por lo que ya no nos valdría lo previamente descrito. 

Resumiendo 

Si te he aclarado algo me alegro aunque no era mi intención. Mi verdadera intención es despertar curiosidad sobre el manejo de líquidos y solutos en pacientes en urgencias y que leas sobre el tema. Te recomiendo los capítulos del manual de Toledo y del Murillo así como la lectura de otros documentos  como el capítulo referido de uptodate o un articulo de fluidoterapia bastante completo. Para que cuando tengas que poner 1000 y 1000 lo hagas de la mejor forma posible. 

Finalmente comentar que dado que no pretendo ser extenso en los post, dejo pendiente la publicación de los tipos de sueros y una o varias sobre las situaciones especiales. 

Y ya sabes si hay algo que no te parezca bien no dudes en comentar ya que aunque fuentes he consultado esto no deja de ser una opinión.